メール・LINE申し込みページ

• 30分ほど経っても連絡がこない場合は大変お手数ですが、03-3258-8080までお電話ください。
• 当院の受付時間外にお申し込みいただいた場合、診察は受けられません。
• 保険診療費の他に「情報通信機器の運用に要する費用」として1,000円をいただきます。
• お支払いは原則としてクレジットカードとなります。
  ※その他、三菱UFJ銀行・りそな銀行へのお振り込みも可能ですが、お時間を要する場合がございます。
• 現在はテスト期間中ですので、不具合を調整しながらの運用となります。ご了承ください

下記の①～⑧を記入・添付した上で、ご送信下さい。

1. 名前（漢字・カタカナ）
2. 生年月日
3. 電話番号
4. 住所
5. 薬を受け取りたい調剤薬局の正式名称/電話番号/FAX番号
   ※初めてご利用いただく調剤薬局の場合は、事前に調剤薬局に了解をお取りください。
6. 症状や医師に伝えたいこと
7. 保険証の写真
8. 健康診断の結果表または他院での紹介状や検査結果（お持ちの場合、写真でも可）

●メールでのお申し込み：udxhc@udx-hc.comにてご送信ください。

●LINEでのお申し込み

1. 上の「友だち追加」ボタンをタップしてQRコードを読み取り、@447yzppcを友だち追加します
2. 「トーク」を選択し、必要な情報を送信して下さい。

ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。
UDXヒラハタクリニック　Tel:03-3258-8080