オンライン診療についての同意書

下記質問項目は、2023年8月以降、当院でのオンライン診療をとどこおりなく実施するための重要な資料となります。
当院を初めて受診される方のみらなず、受診歴のある方もご提出をお願いしております。
万が一、ご入力いただく情報に不足がございますと、今後、円滑に受診ができなくなる可能性がございますので、可能な限り、詳細にお答えくださいますようご協力をお願い申し上げます。