下記質問項目は、2023年8月以降、当院でのオンライン診療をとどこおりなく実施するための重要な資料となります。 当院を初めて受診される方のみらなず、受診歴のある方もご提出をお願いしております。 万が一、ご入力いただく情報に不足がございますと、今後、円滑に受診ができなくなる可能性がございますので、可能な限り、詳細にお答えくださいますようご協力をお願い申し上げます。
診察券番号
---- 年 -- 月 -- 日
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
これまでに大きな病気にかかったことが ある ない
「ある」とお答えの方
今回受診する症状以外で、現在かかっている病気や持病が ある ない
当院の処方以外に服用中の薬が ある ない
当院以外に通院中の病院が ある ない
他にかかりつけ医が ある ない
「ある」とお答えの方 以下ご入力ください（7. の質問で回答いただいた病院名・診療科と同一でも可）
病院名
診療科
医師名
「ない」とお答えの方 ご自宅の近くにある入院機能を有する医療機関を一ヶ所以上挙げてください。
病院の住所
